Предварительная регистрация

Предрегистрация

Заполните регистрацию до визита. Ваши данные передаются по защищённому каналу и хранятся конфиденциально. Поля, отмеченные *, обязательны.

Пожалуйста, заполните форму на английском языке.

Agency

Название агентства

Тип визита

Patient Demographics

Имя *

Фамилия *

Дата рождения *

Пол *

Телефон *

Эл. почта *

Номер соц. страхования

Хранится в зашифрованном виде. Не отображается после отправки.

Emergency Contact

Address

Адрес (строка 1) *

Начните вводить адрес — город, штат и ZIP заполнятся автоматически.

Адрес (строка 2)

Город *

Штат *

ZIP-код *

Insurance

Название страховки

Номер полиса

Страховая карта (лицевая сторона) *

Страховая карта (обратная сторона)

Consents & Authorizations

I acknowledge that I have received and reviewed the Notice of Privacy Practices. *

I authorize NY Best Medical to use and disclose my health information for treatment, payment, and healthcare operations. *

I consent to medical care, testing, and treatment provided by NY Best Medical and its affiliated providers. *

I authorize the release of my medical and insurance information to my insurance carrier and affiliated laboratories, and assign benefits to NY Best Medical. *

Signature

Подпись *

Подпишите здесь

Нарисуйте подпись мышью или пальцем.

I have read and agree to the Privacy Policy and Terms of Use. *

Я согласен(-на) получать SMS-уведомления о регистрации от NY Best Medical. Возможны тарифы за сообщения. Для отмены отправьте STOP.